最高人民法院《关于适用<中华人民共和国刑事诉讼法>的解释》第262条规定：“自诉状应当包括以下内容：

   （一）自诉人（代为告诉人）、被告人的姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式；
   （二）被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等；
   （三）具体的诉讼请求；
   （四）致送的人民法院和具状时间；
   （五）证据的名称、来源等；
   （六）证人的姓名、住址、联系方式等。

 对两名以上被告人提出告诉的，应当按照被告人的人数提供自诉状副本。”

 
   依据上述规定，自诉状的规范写法如下：

                刑 事 自 诉 状（伤害自诉）

 
   自诉人马某，女，汉族，1990年3月3日出生，高中学历，福建省某市人，某某公司工程师，住福建省某某市某某街道某某巷14号，电话12335678.

   被告刘某，男，汉族，1984年1月1日出生，大学学历，福建省某市人，某某公司工程师，住福建省某某市某某街道某某巷32号。电话12345678.

 
   诉讼请求：依法追究被告人实施故意伤害行为的刑事责任，请求判处被告人有期徒刑一年。

 
   自诉人与被告原系恋爱关系。2013年4月1日晚，自诉人与被告回到住处后，因自诉人追问被告其与另外的女人曹某是否超出一般男女朋友关系，被告非常恼怒，随对自诉人进行打骂，自诉人在此过程中将被告的脸部抓伤。被告大怒，拿起水杯猛击自诉人的头部，造成头皮开裂。被告将自诉人送到医院，经法医鉴定为轻伤二级。

   鉴于本案某某派出所建议走刑事自诉程序，特依据《刑事诉讼法》第204条之规定，向贵院提起刑事自诉。

此致

XXXXX人民法院

                                   具状人：马某

                                                                                                             xxx年 x月x日

  附：1、自诉状副本一份
         2、其他证据