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典型案例

Typical Case

保险人拒绝承担责任的条件
来源:北京清算律师网 | 作者:张学增律师 | 发布时间: 2019-01-13 | 2434 次浏览 | 分享到:

  根据《保险法》第16条的规定,保险人拒绝赔偿的前提条件是保险人享有保险合同解除权。但并不是说保险人享有保险合同解除权就可以拒绝承担责任,保险人仍然需要具备下列两个条件才能拒绝承担赔偿责任。

 
  
一、保险人实际行使合同解除权

 
  
保险人行使解除权原则上应向投保人作出,在被保险人或者受益人申请理赔的情况下,保险人向被保险人或者受益人发出拒赔通知书,并主张解除合同的,也被视为行使合同解除权。

 
  
二、投保人因重大过失违反如实告知义务的情况下,未如实告知的内容应对保险事故的发生有重大影响

 
  
根据《保险法》第16条第4款“投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。”第5款“投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。”的规定,投保人故意违反如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故可以直接拒赔,不管未告知内容与保险事故发生有没有关系;投保人因重大过失未如实告知的,保险人只有在未告知内容对保险事故的发生有重大影响的情况下才能拒赔。

 
  
实践中,应着重审查投保人违反如实告知义务的主观状态,根据故意与过失的不同确定不同的法律后果。原则上,保险人应对投保人违反如实告知义务存在故意或者重大过失,未如实告知内容对保险事故的发生有严重影响承担举证责任。

 
   此外,
保险人不能以投保人未按合同约定提供相关证明材料为由解除保险合同或者不予赔偿。

  
《保险法》第22条规定:“保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明资料。保险人按照合同的约定,认定有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”据此,在保险事故发生后投保人有提供保险事故证明材料的义务,目的是让保险人能够及时准确查勘定损,保存证据材料。但投保人未按照合同约定提供相关证明材料并不构成保险人解除保险合同或者拒赔的事由,只要不影响保险事故的原因、性质以及损失程度的认定,就应赔偿投保人方的损失。但是,如果由于投保人方未提供完整资料导致保险事故性质、原因、损失等无法确定,此时应认定投保人方未尽到证明责任,保险人可以拒绝赔付,但拒绝赔付的范围仅限于不能确定损失的部分,对可以确定损失的部分,仍应赔偿。即使保险合同中有类似“投保人方如果不能提供合同约定的证明和资料,则保险人有权解除合同或者免于赔付保险金”的格式条款,投保人方也可以依据《保险法》第19条关于无效格式条款的规定,主张该条款无效。
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